Karaciğer nakli vericilerinde farklı peep düzeylerinin karaciğer fonksiyonlarına etkisi

Abstract

Kadavradan organ bağışının azlığı ve artan hasta popülasyonuna bağlı olarak organ ihtiyacının artması nedeniyle ülkemizde canlı vericili karaciğer naklinde artış olmuştur. Karaciğer nakli hastalarında, greft fonksiyonu; hemodinamik parametreler ve organ kan akımı gibi birçok faktörden etkilenmektedir. Donörler, herhangi bir sağlık problemi olmayan gönüllülerdir. Bu nedenle, anestezi yönetiminde donörlerin güvenliği en önemli konudur. Ekspiryum sonu pozitif basıç (PEEP)'ın hemodinami ve splenik perfüzyona etkisi hayvan ve insan çalışmalarında değerlendirilmiştir. Karaciğer nakil alıcılarında cerrahi sırasında ve sonrasında uygulanan farklı PEEP değerlerinin hepatik ve portal kan akımını değiştirerek greft fonksiyonunun etkilediği bilinmektedir. İndosiyanin yeşili (İSY) klirens testi başlangıçta kan akımının ölçümü için tasarlanmış ve daha sonra fonksiyonel hepatosit kitlesini ölçerek karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılmıştır. Şimdilerde klinikte en yaygın olarak kullanılan sayısal karaciğer fonksiyon testidir. İSY klirens testi KC nakli yapılan alıcılarda ve onların donörlerinde KC fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve izlenmesinde endikedir. Karaciğer nakil vericilerinde optimal PEEP değerinin belirlenmesi için, farklı PEEP değerlerinin intraoperatif dönemde uygulanmasının karaciğer fonksiyonlarına etkisinin karaciğer fonksiyon testleri ve İSY klirens testi ile karşılaştırılmasını amaçladık. Materyal ve Metod: Bu çalışma, Etik kurul izni ve hasta onamı alındıktan sonra karaciğer nakli vericisi olan sağ hepatektomi yapılacak 40 olguda gerçekleştirildi. Operasyon odasına alınan olgulara elektrokardiyografi, periferik oksijen saturasyonu, noninvaziv kan basıncı monitorizasyonu yapıldı. Anestezi derinliğini değerlendirmek amacıyla BİS monitörü kullanıldı. Olguların bazal hemodinamik değerleri kaydedildi. Tüm olgulara lidokain, fentanil ve tiyopental ile standart anestezi indüksiyonu yapıldı. Kas gevşemesi vekuronyum ile sağlanan olgular entübe edildi. Olguların anestezi idamesi % 50/50 oksijen-hava karışımı içinde izofluran, remifentanil infüzyonu ve sisatrakuryum infüzyonu ile sağlandı. Dominant olmayan taraf radiyal arterden invaziv arteryel kan basıncı monitorizasyonu sağlandı. Özefageal ısı probuyla vücut ısısı monitörize edildi. Isıtıcı battaniyeler kullanılarak olguların cerrahi sırasında normotermik kalmaları sağlandı. Tüm hastalara internal juguler vene santral venöz katater yerleştirildi ve santral venöz basınç takibi yapılıp kayıt edildi. Operasyon boyunca olguların OAB, KAH, SpO2 ve BİS değerleri kaydedildi. Pringle manevrası uygulandıysa süresi, remmant karaciğer, toplam kanama miktarı, idrar miktarı, toplam anestezi süresi, toplam cerrahi süresi, operasyon evrelerinin süresi kaydedildi. Operasyon sırasında verilen toplam sıvı miktarı ile bu sıvıların cinsi (kristaloid, kolloid, kan ve kan ürünleri) kaydedildi. Transseksiyondan sonra çıkan greft ağırlıkları kaydedildi. Postoperatif analjezi için 0.05 mg/kg iv. morfin yapıldı. Operasyon sonunda kas gevşetici etkisi antagonize edilen olgular ekstübe edildi. Postoperatif derlenme ünitesinde yarım saat gözlenen olgular daha sonra cerrahi yoğun bakım ünitesine gönderildi. İndosiyanin yeşili klirens testi değerleri, PDR ve R15 açısından genel anestezi öncesi (T0), genel anestezi indüksiyonundan sonra (T1), transseksiyondan sonra (T2), postoperatif 24. ve 72. saatlerde ölçülüp kaydedildi. Eş zamanlı olarak hemoglobin (Hb), hematokrit (Htc), trombosit, PT, INR, total bilüribin, direk bilüribin, albumin, AST, ALT değerleri çalışıldı ve kaydedildi. Bulgular: PDR ve R15 açısından gruplar karşılaştırıldığında; gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farlılık görülmedi. Grup içi karşılaştırılmalarında hem PDR hem de R15 değerlerinde her iki grup içinde T1, T2, T3 ve T4 zamanlarındaki değerler T0'a göre istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05). ALT, AST, total ve direkt bilirübin, ALP ve GGT değerlerinde ölçüm zamanlarında grup içi anlamlı değişimler görüldü (p< 0.05) ancak gruplar arası anlamlı bir farklılık yoktu. PT ve INR değerlerinde grup içi değişimlerde anlamlı farklılıklar bulundu (p< 0.05). Gruplar arası ise 3. günde alınan değerlerde anlamlı farklılık vardı (p< 0.05).Hb ve Htc değerleri grup içinde, her iki grupta da giriş değerlerine (T0) göre azalışı tüm ölçüm zamanlarında (T1, T2, T3, T4) istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulundu (p< 0.05). Her iki grup arasında ise Hb ve Htc değerleri T0 ve T4'de istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p< 0.05). SAB, OAB ve SVB açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu (p< 0.05). Sonuç:Elektif karaciğer donör olgularında 0 ile 10 cmH20 arasında uygulanan PEEP değerlerininglobal karaciğer fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılan İSY klirens testinin ve KC ile ilgili rutin testleri etkilemediği kanısındayız.